Контроль и качество

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Территориальный орган Росздравнадзора по Ростовской области в соответствии с Положением о государственной службе по надзору в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 полномочия по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности при проведении проверок:

— государственные органы государственной власти, органы государственного управления, государственные органы здравоохранения, медицинские учреждения и индивидуальные предприниматели, занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью;

— обеспечение медицинской помощи и оказание медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

— проведение медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

— соблюдение требований медицинской безопасности, проведение медицинских операций, требования по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожение);

— положения о медицинских работниках, руководителях медицинских организаций, о фармацевтических работниках и руководящих принципах аптечных организаций, которые применяются в рамках профессиональной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Медицинская деятельность осуществляется в соответствии с принципами федерального правительства и исполнительной власти, органов исполнительной власти, органов государственной и муниципальной и частной системы здравоохранения.

Приказ

Главного врача

№ 13 мая  2024 г.                                                    г. Таганрог

«О порядке организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ РО "ДГБ" в г. Таганроге

В соответствии со статьями 89 и 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи детскому населению города Таганрога и Неклиновского, М-Курганского, Куйбышевского районов, Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н “Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности” -

Приказываю:

1.     Утвердить Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

2.     Утвердить форму чек-листов для проведения внутреннего контроля качества случаев оказания медицинской помощи пациентам соматических и хирургических стационаров согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

3.     Утвердить Карту экспертной оценки качества оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара согласно приложению № 3 к настоящему приказу.

4.     Утвердить состав комиссии для проведения проверок в рамках внутреннего контроля качества согласно приложению № 4 к настоящему приказу.

5.     Утвердить план проверок в рамках внутреннего контроля качества на 2024 год согласно приложению № 5 к настоящему приказу.

6.     Руководителям структурных подразделений больницы  организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на основании рекомендаций Положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности.

7.     Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главного врача по медицинской части, заместителя главного врача по КЭР и ОМР.

  

Главный врач                                                                               С.И. Тимофеев

 

Приложение № 1

к приказу

главного врача

№ 1 от 13.05.2024г.

 

Положение

о порядке внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

 

I.                  Общие положения

 

1. Настоящее Положение о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге (далее - Положение) устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи в ГБУ РО "ДГБ" в г. Таганроге.

Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными актами

Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи:

Ø Конституцией Российской Федерации

Ø Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Ø приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации»

Ø приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Ø приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О ведении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях"

Ø приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. N 785н  «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»

Ø приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

2. Внутренний контроль в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге организуется и проводится уполномоченным лицом (комиссией) по качеству и безопасности медицинской деятельности.

3. Уполномоченное лицо (комиссия) назначается и освобождается от функций по проведению внутреннего контроля приказом главного врача ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге.

4. В рамках организации и проведения внутреннего контроля Уполномоченное (комиссия) лицо взаимодействует:

I. С главным врачом ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге по вопросам организации внутреннего контроля в соответствии с настоящим Положением.

II. С врачебной комиссией медицинской организации – по вопросам, входящим в компетенцию врачебной комиссии, в соответствии с порядком создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации и Положением о врачебной комиссии ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге.

III. С иными сотрудниками ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге для достижения целей и задач внутреннего контроля, в соответствии с настоящим Положением.

5. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:

– оценку качества и безопасности медицинской деятельности ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге путем проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок;

– сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге, и их анализ;

 – учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи);

– мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

– анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

– анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения;

– мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации.

II. Цель, задачи и сроки проведения внутреннего контроля

6. Внутренний контроль в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской̆ помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствовании с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

7. Организация и проведение внутреннего контроля в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге направлены на решение следующие задач:

– совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;

– обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;

– обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, стандартов медицинской помощи;

– обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

– обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;

 – предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

а) несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;

б) невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;

в) принятия мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

г) принятия управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.

8. Определить сроки проведения внутреннего контроля – срок проведения плановых и целевых (внеплановых) проверок устанавливается главным врачом ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге в зависимости от предмета проверки, но не может превышать 10 рабочих дней;

– мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий

– 1 раз в квартал;

– анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения

– 1 раз в квартал; – анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной стоимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти проводится 1 раз в квартал,

– мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации

– 1 раз в квартал.

 

III. Основания для проведения внутреннего контроля

9. Основанием для проведения плановой проверки является включение проверки в план проверок внутреннего контроля ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге, утверждаемый главным врачом ежегодно.

10. Основанием для целевой (внеплановой) проверки внутреннего контроля являются:

 – наличие отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, в том числе установленной в результате проведения плановой проверки;

 – поступление жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;

– все случаи летальных исходов и внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге.

11. Предмет плановой и целевой (внеплановой) проверки определяется в соответствии п. 7 Положения.

 

IV. Права и обязанности лиц, участвующих в организации и проведении внутреннего контроля

12. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок Уполномоченное лицо (комиссия) имеет право:

– осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений подведомственной организации;

– знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;

– знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников медицинской организации, а также результата анализа жалоб и обращений граждан;

 – доступа в структурные подразделения медицинской организации, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;

– организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок.

 

V. Плановые и целевые проверки

13. Проверки, в зависимости от поставленных задач, включают анализ случаев оказания медицинской помощи, отобранных методом случайной выборки и (или) по тематически однородной совокупности случаев.

14. Проверка по тематически однородной совокупности случаев проводится в отношении определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам.

15. Выбор тематики для проведения проверки осуществляется на основании результатов анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений.

16. Анализ случаев оказания медицинской помощи в ходе  плановых  и целевых (внеплановых) проверок осуществляется для оценки качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, в том числе для оценки характера, частоты и причин возможных нарушений при оказании медицинской помощи пациенту, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности пациента медицинской помощью.

17. Плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества, предусматривают оценку следующих показателей:

– наличие в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:

а) преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;

 б) оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;

в) маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;

г) перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;

– обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствовании с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;

– обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;

– обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;

– обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности;

– обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов;

– осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов; обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения; хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;

– соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);

– осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;

– осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:

а) профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций); б) организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий; в) обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами); г) соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств; д) соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук; е) профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты); ж) рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний; з) проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;

– подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;

– осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе: а) применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия; б) обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий; – осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе: а) проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний; б) обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий; в) оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья; г) наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение); д) соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации; е) обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угрозах со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида); ж) соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций; з) сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в ГБУ РО "ДГБ" в г. Таганроге;

– организация работы регистратуры, включая: а) предварительную запись пациентов на прием к врачу; б) систематизацию хранения медицинской документации и ее доставки в кабинеты приема врачей-специалистов; в) обеспечение навигационной информации для пациентов с учетом характера расположения помещений; г) взаимодействие регистратуры со структурными подразделениями ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге;

– организация управления потоками пациентов, в том числе при первичном обращении: а) распределение потоков пациентов, требующих оказания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах; б) направление пациентов в другие медицинские организации; в) маршрутизация пациентов в особых случаях: в период эпидемий гриппа, иных острых респираторных вирусных инфекций и других инфекционных заболеваний; г) порядок записи и отмены записи пациентов на прием при непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через медицинскую информационную систему;

– порядок уведомления пациента об отмене приема по инициативе организации;

– обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;

 – проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации;

– осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации;

 – обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.

VI. Порядок регистрации и анализа результатов внутреннего контроля

18. По результатам плановых и целевых проверок Уполномоченным лицом (комиссией) составляется отчет, включающий в том числе предложения по выработке мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности медицинской организации и медицинских работников.

19. Отчеты представляются главному врачу ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге:

а) отчет о результатах целевых (внеплановых) проверок – не позднее 3 рабочих дней после завершения проверки; б) отчет о результатах плановой проверки – не позднее 5 рабочих дней после завершения проверки; в) отчет по мониторингу наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий – ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; г) отчет по анализу информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения – ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; д) анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти – ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом; г) отчет о мониторинге наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации – ежеквартально, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

20. Уполномоченным лицом (комиссией) 1 раз в полугодие накопительным итогом формируется сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности. Сводный отчет представляется главному врачу ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге – не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

VII. Порядок использования результатов внутреннего контроля в целях управления качеством и безопасностью медицинской деятельности

21. По итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляются:

– разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация;

– анализ результатов внутреннего контроля в целях их использования для совершенствования подходов к осуществлению медицинской деятельности;

 – обеспечение реализации мер, принятых по итогам внутреннего контроля;

– формирование системы оценки деятельности медицинских работников.

22. Сводный отчет, содержащий информацию о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности, а также информация, указанная в п. 20 Положения, доводится до работников ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге на общем собрании не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

23. Руководителем медицинской организации по итогам анализа, а также обсуждения сводного отчета о состоянии качества и безопасности медицинской деятельности на общем собрании, не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом, утверждается перечень корректирующих мер.

24. При необходимости дополнительного доведения до сотрудников информации о результатах внутреннего контроля качества в ГБУ РО «ДГБ» в г. Таганроге по распоряжению главного врача могут быть организованы совещания, конференции (в том числе клинико-анатомические), клинические разборы и иные организационные мероприятия.

     

Приложение № 2

к приказу

главного врача

№ 1 от 13.05.2024г.

Чек – лист оценки качества оказания медицинской помощи в соматическом стационаре

Да-1 балл ;нет -0 баллов

Критерии оценки	да	нет
ИДС на медицинское вмешательство:
– нет пустых строк
– есть подпись врача
– есть подпись пациента
Заполнение разделов медицинской карты стационарного больного:
– нет сокращений
– почерк разборчивый
Первичный осмотр:
- жалобы (собраны в полном объёме, детализированы)
- анамнез  (собран в полном объёме, отражено начало и динамика симптоматики, лечение, предыдущие госпитализации)
- осмотр (описан в полном объёме, описан локальный статус в полном объёме, ЧСС, ЧД, температура, данные объективного исследования)
– планы обследования и лечения учитывают клинический диагноз, состояние пациента, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания
– планы основаны на стандартах медпомощи и клинических рекомендациях
– запись с обоснованием клинического диагноза сделали не позднее 72 часов от поступления в профильное отделение или дневной стационар, при поступлении по экстренным показаниям – не позднее 24 часов от поступления
- назначено лечение в соответствии со стандартами медпомощи и клиническими рекомендациями
Запись осмотра врача:
– осмотр (описан в полном объёме, описан локальный статус в полном объёме)
- в осмотре есть интерпретация полученных лабораторных данных, данных исследований
-отражена динамика состояния пациента
Назначение лекарств:  – в назначениях учитывают инструкцию по применению препарата, возраст, тяжесть заболевания, осложнения и сопутствующие заболевания - обоснование назначения лекарств вне перечня ЖНВЛП и медизделий, имплантируемых при медпомощи – есть решение и протокол врачебной комиссии проведение ВК (Приказу 4Н)
Записи об осмотре заведующим профильным отделением или дневным стационаром с подписью:
– запись сделали в течение 48 часов с момента поступления в отделение или дневной стационар
- заведующим проведена оценка тактики ведения пациента
Этапные эпикризы:
– указано проведенное и планируемое лечение и обследования
– этапный эпикриз подписали лечащий врач и заведующим отделением
– уточнен клинический диагноз, его осложнения и сопутствующая патология
Обоснование клинического диагноза:
– указано, что диагноз установлен на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных обследований, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медпомощи, клинических рекомендациях
– планы обследования и лечения учитывают клинический диагноз, состояние пациента, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения и результаты лечения
– планы основаны на стандартах медпомощи и клинических рекомендациях
Обоснование изменения клинического диагноза:
– есть обоснование изменения диагноза и данные обследования, которые стали причиной изменения
Проток врачебной комиссии:
- запись врачебной комиссии о проведении дополнительных исследований вне данной медорганизации
- запись о принятии решения консилиумом врачей при затруднении установления клинического диагноза или выбора метода лечения
- запись о коррекции плана обследования и плана лечения
- запись о коррекции плана обследования и лечения при изменении степени тяжести состояния пациента
- Обоснование показаний для перевода в другое профильное отделение внутри медорганизации
- Обоснование показаний для перевода в другую медорганизацию
- записи лечащего врача о рекомендациях на телеконсультации с медработниками федеральных учреждений Минздрава – есть протокол телеконсультации и рекомендации – есть отметка о выполнении рекомендаций
Выписной эпикриз:
- содержит полную информацию об анамнезе, жалобах, лечении, динамике, интерпретации анализов, консультации специалистов
– есть подписи лечащего врача и завотделением
- рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению
Исход лечения:
- улучшение (ремиссия)
- выздоровление
- летальный исход
При летальном исходе:
- проведение КИЛИ
- в случае расхождения диагнозов обоснование причины расхождения клинического и патолого - анатомического диагноза
ВСЕГО БАЛЛОВ:

Чек – лист оценки качества оказания медицинской помощи в детском хирургическом стационаре

Да-1 балл ;нет -0 баллов

Критерии оценки	да	нет
ИДС на медицинское вмешательство:
– нет пустых строк
– есть подпись врача
– есть подпись пациента
Заполнение разделов медицинской карты стационарного больного:
– нет сокращений
– почерк разборчивый
Первичный осмотр:
- жалобы (собраны в полном объёме, детализированы)
- анамнез  (собран в полном объёме, отражено начало и динамика симптоматики, лечение, дата, время травмы; предыдущие госпитализации)
- осмотр (описан локальный статус в полном объёме, ЧСС, ЧД, температура, данные объективного исследования)
– планы обследования и лечения учитывают клинический диагноз, состояние пациента, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания
– планы основаны на стандартах медпомощи и клинических рекомендациях
- в плане лечения указаны метод и объем хирургического вмешательства при заболевании и медпоказания к хирургическим методам лечения или диагностики
– запись с обоснованием клинического диагноза сделали не позднее 72 часов от поступления в профильное отделение или дневной стационар, при поступлении по экстренным показаниям – не позднее 24 часов от поступления
- назначено лечение в соответствии со стандартами медпомощи и клиническими рекомендациями
Запись осмотра врача:
– осмотр (описан в полном объёме, описан локальный статус в полном объёме)
- в осмотре есть интерпретация полученных лабораторных данных, данных исследований
-отражена динамика состояния пациента
- локальный статус (у пациентов перенесших операцию, с травмами) с отражением динамики процесса
Назначение лекарств:  – в назначениях учитывают инструкцию по применению препарата, возраст, тяжесть заболевания, осложнения и сопутствующие заболевания - обоснование назначения лекарств вне перечня ЖНВЛП и медизделий, имплантируемых при медпомощи – есть решение и протокол врачебной комиссии проведение ВК (Приказу 4Н)
Записи об осмотре заведующим профильным отделением или дневным стационаром с подписью:
– запись сделали в течение 48 часов с момента поступления в отделение или дневной стационар
- заведующим проведена оценка тактики ведения пациента
Этапные эпикризы:
– указано проведенное и планируемое лечение и обследования
– этапный эпикриз подписали лечащий врач и заведующим отделением
– уточнен клинический диагноз, его осложнения и сопутствующая патология
Обоснование клинического диагноза:
– указано, что диагноз установлен на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных обследований, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медпомощи, клинических рекомендациях
– планы обследования и лечения учитывают клинический диагноз, состояние пациента, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения и результаты лечения
– планы основаны на стандартах медпомощи и клинических рекомендациях
Обоснование изменения клинического диагноза:
– есть обоснование изменения диагноза и данные обследования, которые стали причиной изменения
Проток врачебной комиссии:
- запись врачебной комиссии о проведении дополнительных исследований вне данной медорганизации
- запись о принятии решения консилиумом врачей при затруднении установления клинического диагноза или выбора метода лечения
- запись о коррекции плана обследования и плана лечения
- запись о коррекции плана обследования и лечения при изменении степени тяжести состояния пациента
- Обоснование показаний для перевода в другое профильное отделение внутри медорганизации
- Обоснование показаний для перевода в другую медорганизацию
- записи лечащего врача о рекомендациях на телеконсультации с медработниками федеральных учреждений Минздрава – есть протокол телеконсультации и рекомендации – есть отметка о выполнении рекомендаций
Выписной эпикриз:
- содержит полную информацию об анамнезе, жалобах, лечении, динамике, интерпретации анализов, консультации специалистов
– есть подписи лечащего врача и завотделением
- рекомендации по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению
Исход лечения:
- улучшение (ремиссия)
- выздоровление
- летальный исход
При летальном исходе:
- проведение КИЛИ
- в случае расхождения диагнозов обоснование причины расхождения клинического и патолого - анатомического диагноза
ВСЕГО БАЛЛОВ:

 

 

     

Приложение № 3

к приказу

главного врача

№ 1 от 13.05.2024г.

Карта экспертной оценки качества оказания  медицинской помощи в условиях дневного стационара

Детская поликлиника №  1,  2(подчеркнуть)

Ф.И.О. больного__________________________________       Дата рождения__________

Адрес_________________________________________________________

Дата амбулаторного посещения ___________     Диагноз : основной МКБ-10 ______________________________     

Ф.И.О. лечащего врача__________________________________

 

Наименование критерия	Шкала оценки критерия	Баллы	Примечание
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	Есть-1.0 Нет-0
первичный осмотр пациента: анамнез заболевания, описание статуса с учетом сопутствующих заболеваний	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Отсутствует -0
план обследования и лечения (с учетом диагноза и тяжести заболевания)	Полный – 1.0 Не полный- 0.5 Отсутствует - 0
обоснование диагноза в записи первичного осмотра	Полный – 1.0 Не полный- 0.5 Отсутствует - 0
назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Не соответствует - 0
Содержание записи лечащего врача: динамика в состоянии больного эффективность проводимого лечения, трактовка результатов обследования	В полном объёме  – 1.0 Не в полном объёме - 0.5 Отсутствует - 0
проведение коррекции плана обследования и  лечения с учетом  диагноза, состояния и клинических рекомендаций;	В полном объёме  – 1.0 Не в полном объёме - 0.5 Отсутствует - 0
своевременность направления на врачебную комиссию	Своевременно-1.0 Не своевременно-0
проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке	Своевременно, в полном объёме – 1.0 Не своевременно, не в полном объеме – 0.5 Не проведено - 0
выполнение  консультаций специалистов (при наличии показаний):	Своевременно, в полном объёме – 1.0 Не своевременно, не в полном объеме – 0.5 Не выполнены - 0
Выполнение параклинических исследований.	Своевременно, в полном объёме – 1.0 Не своевременно, не в полном объеме – 0.5 Не выполнены - 0
Осуществление диспансерного наблюдения: соблюдение периодичности осмотров и обследования	В полном объёме  – 1.0 Не в полном объёме - 0.5 Отсутствует - 0
наличие плана диспансерного наблюдения	В полном объёме  – 1.0 Не в полном объёме - 0.5 Отсутствует - 0
наличие этапного эпикриза	Имеется -1.0 Отсутствует - 0
выполнение рекомендаций врача по обследованию и лечению.	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Не проведён - 0
Проведение медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации: медицинский осмотр проведен	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Не проведён - 0
выполнение рекомендаций:	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Не выполнены - 0
в случае необходимости  установление диспансерного наблюдения:	В полном объёме -1.0 Не в полном объёме – 0.5 Не проведено - 0
Ведение медицинской документации:	Удовлетворительное-1.0 Имеются единичные дефекты – 0.5 Имеются множественные дефекты- 0
Заключение эксперта:
Основные дефекты ведения пациента, выявленные при экспертизе
Отсутствие добровольного информированного согласия
Неполный сбор анамнеза
Несвоевременность, недостаточность обследования
Неадекватность лечения
Не информативность записей в амбулаторной карте
Неправильная оценка клинических данных
Неправильная оценка параклинических исследований
Отсутствует диспансерное наблюдение
Дефект ведения медицинской документации
ИТОГО

 

Подпись:                                                                                                           

Должность:

Приложение № 4

к приказу

главного врача

№ 1 от 13.05.2024г.

Состав комиссии для проведения проверок в рамках внутреннего контроля качества.

Ф.И.О.	Должность
Добросельский М.В.	Заместитель главного врача по КЭР и ОМР
Барвенко Л.П.	Заместитель главного врача по медицинской части
Вольская М.В.	Главная медицинская сестра
Романов В.В.	Врач – эпидемиолог
При необходимости	Заведующие отделений стационаров Старшие медицинские сёстры стационаров

 

Приложение № 5

к приказу

главного врача

№ 1 от 13.05.2024г.

 

План проверок в рамках внутреннего контроля качества

Плановые	1 раз в квартал: 31.05.2024г. 02.09.2024г. 02.12.2024г.
Целевые	При необходимости: - при наличии отрицательной динамики статистических данных – поступление жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности – все случаи летальных исходов и внутрибольничного инфицирования и осложнений, вызванных медицинским вмешательством в ГБУ РО "ДГБ" в г. Таганроге.

Итоговая оценка качества условий оказания услуг по медицинским организациям г. Таганрога в 2019 году, а также список учреждений здравоохранения, независимая оценка деятельности которых производится в 2020 году, размещены на официальном сайте для размещения информации о государственных (муниципальных)  учреждениях

Информация о контакт-центре ТФОМС Ростовской области